27 января 2020
Текст:Екатерина Кухаренко
В России уже насчитывается более 1 млн человек, зараженных ВИЧ. Академик
РАН Вадим Покровский рассказывает, как далеко продвинулось лечение в России и
других странах
Вадим Покровский. Фото: скриншот видео YouTube
Появилась информация о том, что Китай тестирует лекарство от ВИЧ в целях борьбы с распространяющимся коронавирусом. Проблема ВИЧ остается
актуальной и труднорешаемой для России: по состоянию на конец 2019 года это
заболевание диагностировали более чем у миллиона человек.
Что такое ВИЧ, разработали ли от него вакцину и можно ли просто удалить
пораженный ген? Кто сегодня попадает в группу риска и к чему может привести
ВИЧ-диссидентство? Об этом рассказывает Вадим Покровский — специалист в
области профилактики и лечения инфекций, вызываемых вирусом иммунодефицита
человека, руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике
и борьбе со СПИДом, академик РАН.
Что такое вирус иммунодефицита человека?
Расскажите, как он появился.
Вадим Покровский: Большинство всех вирусов человек заимствует у обезьян.
Установлено, что ВИЧ тоже приобретен от родственников человека. Сейчас в мире
около 2 млн человек заражены ВИЧ второго типа, но главный и ответственный за
глобальную эпидемию — вирус первого типа. Он был приобретен у наших самых
близких родственников — шимпанзе. Их очень мало, во многих странах этих
животных вообще запрещено ловить и проводить на них какие-либо исследования.
Поэтому животных искали очень долго, пока все-таки не обнаружили обезьян,
которые оказались заражены именно вирусом иммунодефицита шимпанзе, очень
близким к вирусу иммунодефицита человека. Генетически они практически
идентичны. Как и люди, шимпанзе питаются не только фруктами и ягодами, но
охотятся и на других животных, в том числе и на более мелкие виды обезьян. От
них шимпанзе получили рекомбинантный вирус, то есть смесь вирусов более мелких
сородичей, который затем передался человеку. Здесь, конечно, возникают
романтические версии, согласно которым это могла быть сексуальная передача.
Рассказывают анекдоты о специальных публичных домах на Гаити, где клиентов
обслуживали обезьяны. Примерно такой же достоверности информация есть в сказках
«1000 и одна ночь», но это скорее относится к фантазиям. Наиболее
правдоподобная версия такова: заражение вирусом иммунодефицита произошло во время
охоты: можно было пораниться во время погони или процедуры разделки туши.
В начале 20-х годов XX века в растущих городах вирус начал передаваться от
охотников местным секс-работникам. Плюс медицинские процедуры: европейцы
пытались помогать местному населению по специальным программам лечения, и,
скорее всего, инъекции делались нестерильными инструментами.
К середине XX века перемещение людей
стало очень интенсивным. Первые данные о СПИДе были зафиксированы в США в
начале 80-х годов. Молодые люди вдруг стали болеть саркомой Капоши и
пневмоцистной пневмонией — заболеваниями, связанными с нарушением иммунитета.
[Врачи] пришли к выводу, что их должен вызывать какой-то инфекционный агент. В
1983 году его впервые идентифицировали и впоследствии назвали вирусом
иммунодефицита человека. Интересен вопрос, как этот вирус оказался именно в
США, причем только один субтип — B. Оказалось, что в 60-е, в годы освобождения
Африки, в тогдашний Заир, Конго приехало много учителей и врачей с Гаити. Это
франкоязычная страна, населенная преимущественно чернокожими людьми
африканского происхождения. Назад на Гаити многие уже не вернулись — они
поехали в США. Эти люди, по-видимому, и занесли вирус из Африки в США, а уже
потом он распространился по всему миру. Так же, как показали наши исследования,
он попал и в СССР: через группу мужчин-гомосексуалов, которые могли вступать в
половые контакты с иностранцами. В частности, один из первых случаев был связан
с оказанием сексуальных услуг иностранным туристам в Москве. Это типичный путь
попадания вируса из страны в страну. Россия была закрытой страной, но у нас
были очень тесные связи с Африкой. Поэтому в основном проникновение вируса у
нас происходило непосредственно из Африки, и сейчас основные субтипы, которые
распространяются в России, — это субтип А, а не B, который прошел через США.
Кроме обезьян, вирусом иммунодефицита
могут болеть еще какие-то животные?
Вадим Покровский: Нет, этот вирус
опасен только для приматов, к которым относится и человек, и очень жестко
адаптирован к человеческой иммунной системе. У нас есть так называемый рецептор
CD4, рецептор для ВИЧ, который есть только на определенных клетках этих видов —
человек и обезьяна. Человек с биологической точки зрения — это определенный
вид, поэтому и произошел такой переход к близкому родственнику. Это вполне
естественный процесс. Были бы только механизмы передачи.
Если говорить о статистике по
зараженным, на каком мы месте в мире? И какова обстановка с этим заболеванием в
других странах?
Вадим Покровский: Мы начали исследования в 1984 году и три года искали хотя бы одного
зараженного россиянина. Только в 1987-м удалось обнаружить человека, который
жил в Танзании и имел там половые контакты с местным населением. Вернувшись
домой в 1982 году, он передал вирус по цепочке еще 25 россиянам. Этот случай
показал, как быстро, даже от одного человека, может распространяться вирус. По
прошествии 30 лет, согласно официальной статистике, мы имеем более миллиона
инфицированных россиян. И еще до полумиллиона людей, которые еще пока не знают,
что они инфицированы. Вирус потому так хорошо и распространялся по миру, что
клинические проявления, которые раньше называли СПИДом, могут проявиться и
через пять, и даже через 20 лет после заражения. И все эти годы человек может
передавать вирус другим людям при половых контактах. В результате даже одного
случая может быть достаточно, чтобы потом по целой стране распространился
вирус. У нас вирус, который попал к наркоманам примерно в 1993 году из южных
портов Черного моря, распространился по всей территории бывшего СССР. И он
настолько генетически похож у людей из разных регионов, что мы можем сказать,
что изначально эпидемия пошла от одного человека. Мы достигли такого показателя
в результате неоднократных заносов вируса и распространении по России.
Сейчас у нас заражен 1% взрослого
населения. Это достаточно критический период, потому что если больше 1%, то
ситуация уже рассматривается как последняя, самая высокая стадия эпидемии. Но
это совершенно не сравнимо с той ситуацией, которая наблюдается в странах
Африки, где до 15-20% населения инфицировано вирусом. Самая плохая ситуация в
Южной Африке, и половина всех смертей, которые там регистрируются, связаны
именно с ВИЧ-инфекцией. Нам до этого далеко, но, если сравнивать с США, там
примерно столько же инфицированных, сколько и в России. В США значительно
больше население, но там и больше умерло людей от ВИЧ — около полумиллиона
человек за все годы эпидемии, то есть примерно за 40 лет. Мы зафиксировали 340
тысяч смертей от вируса на территории России. В 2018 году в США зафиксировано
40-45 тысяч новых случаев заражения ВИЧ, у нас — 90 тысяч. То есть ситуация
сейчас хуже, чем в США, но с учетом того, что появились современные методы
лечения, мы все-таки можем надеяться, что у нас такого количества смертей не будет.
Но у нас и эпидемия началась на десять лет позже, чем в Соединенных Штатах.
То есть, грубо говоря, у нас ухудшение
ситуации пока вполне закономерно?
Вадим Покровский: Про закономерность трудно сказать, у нас все-таки было
время, чтобы принять меры. Но эти годы пришлись как раз на перестройку, поэтому
в 90-х никакого противодействия эпидемии у нас не было. У нас все-таки работа
идет не так активно, как в США. Если даже взять финансирование, там только из
федерального бюджета на борьбу с ВИЧ-инфекцией идет до 30 млрд долларов, а у
нас — меньше 30 млрд рублей. Но у нас лечение всех ВИЧ-инфицированных
осуществляется за счет бюджетных средств — фактически бесплатно для самого
инфицированного. А в США до сих пор не решили этот вопрос до конца, потому что у
них лечение оплачивается через страховые взносы, а большая часть
ВИЧ-инфицированных страховки не имеет вообще. Там приходится вводить разные
дополнительные программы, в том числе программа Obamacare была направлена на
то, чтобы обеспечить лечение людей, не имеющих страховки. Все это ушло в
сложную сферу экономики здравоохранения. Поэтому там пока добились меньших
результатов, чем европейские страны. Если говорить про Европу в целом, Канаду,
Австралию, эти страны сейчас практически справились с эпидемией ВИЧ-инфекции.
В России в текущем году бюджет на
закупку препаратов для лечения от ВИЧ-инфекции увеличивается с 20,5 млрд до 29
млрд рублей — существенный шаг для улучшения ситуации. С другой стороны, у нас
очень мало проводится мероприятий по предупреждению новых случаев заражения. В
Европе их целый комплекс. Если мы возьмем Германию, это сексуальное обучение в
школах, которое носит обязательный характер, и пропуск такого урока просто
недопустим — родителей могут наказать вплоть до небольшого тюремного заключения.
Там легализована проституция, если секс-работники нарушают правила безопасности
— не пользуются презервативами, их могут лишить лицензии на деятельность.
Наркопотребители могут бесплатно получать так называемую заместительную
терапию, и потребность в уколах или в грабеже прохожих с целью достать денег на
дозу снижается. Так Германия контролирует распространение ВИЧ-инфекции, и у них
речь идет о тысяче — 1,5 тысячи новых случаев ежегодно. Причем половина этих
случаев приходится на иммигрантов, которые просто не знают о перечисленных
опциях. Примерно такая же ситуация в других крупных странах Европы. Даже
профилактические препараты в Германии с сентября этого года все желающие могут
получить по бесплатному рецепту. У нас же ВИЧ/СПИД — существенная проблема:
80-100 тысяч новых случаев в год, недостаточное количество препаратов для
обеспечения всех лечением. Сейчас мы лечим только половину наших людей, живущих
с ВИЧ. У нас фактически запрещено сексуальное обучение в школах, заместительная
терапия — тоже, а что касается сексуальных услуг, они существуют сами по себе
без какого-либо медицинского контроля.
Как понять, что ты болен? Есть ли
очевидные признаки или какие-то пусть небольшие, но сигналы?
Вадим Покровский: Самая большая опасность ВИЧ-инфекции в том, что она
протекает очень скрытно. По своим ощущениям человек никогда не догадается, что
болен. Опытные специалисты могут заподозрить, но и они не скажут точно. Поможет
только специальный анализ. Самый распространенный сейчас — обнаружение антител
к вирусу.
Только через несколько лет после
инфицирования начинаются периоды длительной лихорадки, слабости. Это может быть
первым признаком проявления иммунодефицита. Но, как правило, мы диагностируем
ВИЧ-инфекцию, когда уже появляются серьезные поражения: воспалительные
заболевания легких, пищевода, полости рта. Если появилась какая-то
симптоматика, нужно обязательно обследоваться и как можно скорее начинать
лечение. Оно может быть эффективным даже на самых последних стадиях.
В каком случае точно следует идти
проверяться? Расширились ли за столько лет группы риска?
Вадим Покровский: Провериться
рекомендовано всем, кто когда-либо вступал в половые контакты или вводил
внутривенно наркотики. Тем, у кого в памяти таких случаев нет, необязательно.
Обследоваться надо, если вы думаете, что могли где-то заразиться. Это позволит
своевременно заняться лечением. Оно сейчас эффективно, и те, кто получает
терапию, могут дожить до глубокой старости. Не скажу, что очень приятно каждый
день принимать лекарства, иногда и с различными побочными эффектами, но жить
можно.
Любой контакт может привести к заражению. 90% инфицированных в мире — это люди
традиционной ориентации. И сейчас, согласно последним данным по России, 57%
зарегистрированных случаев в этом году — люди, заразившиеся при обычных половых
контактах. Эпидемия среди гомосексуальных мужчин продолжается, продолжается и
эпидемия среди потребителей наркотиков, но вирус вышел за границы этих групп
населения. Если ваш партнер инфицирован, есть большая вероятность, что и вы
станете носителем. От кого заразился ваш партнер? Наверное, от одного из
предыдущих своих партнеров или при употреблении наркотиков. Так образуется
цепочка. Необязательно, чтобы человек с ВИЧ-инфекцией вел необычный образ
жизни. Он может заразиться от своего первого партнера, а потом жениться,
например, или сменить партнера и заразить другого человека. И потом, когда
женщина обследуется на ВИЧ-инфекцию в период планирования беременности,
обнаруживается вирус. Но бывают и обратные ситуации, когда у мужчины нет половых
партнеров, кроме жены, а выясняется, что один из давних партнеров жены был
наркопотребителем. Это наиболее типично.
Какова возрастная группа зараженных?
Вадим Покровский: Некоторые
говорят, что у нас нет ВИЧ-инфекции среди молодежи. Конечно, нет, потому что у
них еще не было рисков заражения. Риск увеличивается с каждой сменой партнеров.
Наибольшее количество инфицированных — в возрастной группе 30-40 лет. Здесь
самый высокий уровень: 4% мужчин в возрасте 35-40 лет уже инфицированы вирусом
и состоят на учете, и где-то до 3% женщин того же возраста.
К вопросу о терапии: как сейчас лечат в
России?
Вадим Покровский: Еще в 1996 году
нам удалось добиться закона о том, что лечение будет осуществляться за счет
госбюджета или местных бюджетов — для пациентов это бесплатно. Данные о
пациентах сразу поступают в центры СПИДа, которые у нас есть на каждой
территории. Человек может туда прийти, пройти необходимые обследования и
бесплатно получить лекарственный препарат. Это очень важно. Минздрав, экономя
бюджет, закупает не самые дорогие и не самые современные лекарства, но, если у
человека есть деньги, он и в нашей стране может приобрести препараты в аптеках.
А наши препараты чем-то отличаются от
тех же немецких?
Вадим Покровский: Эти препараты у
нас — в основном дженерики (копии западных препаратов). Они более старые по
сравнению с теми препаратами, которые сейчас применяются на Западе. Хотя
дженерики и там сейчас активно используются. Существенной разницы с
оригинальными препаратами у них нет, за исключением цены. Дженерики стоят
дешевле оригиналов, потому что в их цену не входит стоимость разработки. Все
страны, в том числе и европейские стали широко ими пользоваться. Но развитие
препаратов для лечения ВИЧ-инфекции идет в сторону более эффективных, сильно
подавляющих размножение вируса, и в сторону менее вредных для организма
человека. Поэтому дженерики как более старые по этим критериям немного хуже
самых современных препаратов. Пока Минздрав предоставляет не так много
современных лекарств, тем не менее и они уже есть в том реестре препаратов,
которые государство может предложить больным.
Если говорить не только о крупных
городах, но и о регионах, хватает ли там препаратов? Где ситуация хуже?
Вадим Покровский: Ситуация по всей
стране примерно одинаковая, поскольку препараты распределяются Минздравом по
заявкам, в зависимости от численности пациентов. Но преимущественно получают
лекарства те, кто находится в стадии заболевания, когда есть опасность развития
СПИД, то есть лица, у которых имеется существенный дефект иммунитета. Лечение
все равно нужно начинать сразу, как только у человека выявили заболевание.
Сейчас у нас терапию получает примерно половина из всех зарегистрированных
инфицированных в России, поэтому нужно увеличивать бюджет и закупать больше
препаратов, чтобы лечение смогли получить все. Есть вероятность, что до 90%
нуждающихся и состоящих на учете будут получать этот препарат к концу этого
года.
Как идут дела с вакцинами против ВИЧ?
Вадим Покровский: По всему миру
сейчас испытывается несколько новых кандидатов вакцин. Пока такого препарата
нет, но применяют доконтактную профилактику — это прием антиретровирусных
препаратов. После, например, можно вступать в половые связи с людьми с
ВИЧ-инфекцией и не заражаться. Но опять же, у доконтактной профилактики есть
альтернатива — использование презервативов. Кто будет такие препараты
оплачивать? Даже в английском парламенте при обсуждении звучало мнение, мол,
почему мы должны платить миллиард фунтов за то, чтобы гомосексуалы не
пользовались презервативами? И тем не менее, большинство европейских стран уже
дают эти препараты по рецепту желающим принимать препараты с профилактической
целью.
Пару лет назад активно обсуждали CRISPR/Cas9 — систему редактирования генома. Эти исследования
продолжаются?
Вадим Покровский: Это немного другая история. Действительно, помимо
традиционных препаратов, которые задавливают вирус, разрабатывается терапия,
которая бы находила и убивала вирус, который прячется. Сейчас, если человек
прерывает курс лечения, у него опять начинает развиваться процесс
иммунодефицита. Это связано с тем, что вирус скрывается от действия препаратов
в каких-то клетках. Как только воздействие прекращается, он снова начинает
размножаться. Поэтому стоит задача найти и обезвредить вирус, который прячет в
клетках и может встраиваться в геном человека, в ДНК и РНК. Отсюда и название —
генная терапия или генотерапия.
Много разных подходов, и CRISPR/Cas9 —
один из них. Эта система была обнаружена у бактерий, она там работает и
защищает бактерии от вирусов. По аналогии сейчас тестируют возможности этой
системы, чтобы убивать гены вируса иммунодефицита в геноме человека. Это очень
интересно и широко разрабатывается. Сейчас пик этих исследований. Но есть и
другие направления генной терапии. Еще несколько десятилетий назад
обнаружилось, что на севере Европы довольно часто встречаются люди, которые не
восприимчивы к заражению ВИЧ-инфекцией. Оказалось, что у них отсутствует один
из рецепторов, CCR-5, которыми ВИЧ присоединяется к клетке. И это передается на
генетическом уровне. Если и отец и мать передали ребенку этот ген, то он
становится вообще невосприимчив к ВИЧ-инфекции. Это примерно 1% населения
северной Европы, включая также и северную Россию. Если ребенок получает этот
ген только от одного родителя, у него развитие СПИДа будет происходить
значительно медленнее, чем у других людей. Поэтому сейчас возникла идея: а нельзя
ли использовать эту врожденную невосприимчивость в лечении других людей? Первый
такой эксперимент провели еще около десяти лет назад в Берлине на Берлинском пациенте. Кроме
ВИЧ-инфекции, у него развился лейкоз, поэтому был повод сделать пересадку
костного мозга от здорового человека. Для этого врачи выбрали донора, который
был невосприимчив к ВИЧ-инфекции. Перед операцией Берлинского пациента облучили
— убили его собственные клетки костного мозга, затем пересадили новые клетки, и
оказалось, что ВИЧ-инфекция у него перестала прогрессировать. Этот эксперимент
показал, что в принципе можно переносить генетическую устойчивость к
ВИЧ-инфекции от одного человека к другому. Правда, повторить потом этот опыт не
удалось — не так много людей, которые могут быть донорами костного мозга, их
надо очень тщательно подбирать по множеству критериев. Но возникла другая идея,
а что, если брать клетки больного ВИЧ-инфекцией, обрабатывать их таким образом,
чтобы у них исчез рецептор CCR-5, и пересаживать их назад? Здесь не надо искать
донора, и процедура проще. В этом направлении тоже идут активные исследования —
многие считают, что с помощью генной терапии мы сможем научиться полностью
излечивать ВИЧ-инфекцию.
В начале ноября была новость: впервые за десять
лет обнаружили новый штамм вируса. Что это значит? Вирус прогрессирует?
Усложнит ли это работу над терапией?
Вадим Покровский: Передача вируса
от шимпанзе происходила неоднократно, поэтому в Центральной Африке
обнаруживается достаточно много различных субтипов ВИЧ. Это само по себе
интересно, но особенного влияния обнаружение этого фактора на общую ситуацию и
на развитие науки не окажет. Производители тест-систем будут учитывать
существование еще одного субтипа. В России среди наркоманов быстро
распространился субтип А, поэтому нужна вакцина только против него. Но эти
субтипы очень быстро проникают из страны в страну, поэтому если и создавать вакцину,
то против максимального числа субтипов.
Много лет идут исследования, уже многое
удалось сделать, многим помочь, идут разработки инновационной терапии. Почему
Нобелевскую премию за открытие присудили только в 2008 году?
Вадим Покровский: При открытии
вируса работали две группы исследователей: американская и французская. И
впоследствии они не могли выяснить, кто первым открыл этот вирус, поскольку он
оказался одинаковым у обеих групп. Там дело чуть ли не доходило до судебных
разбирательств. Поэтому окончательно мнение установилось только через 20-25 лет
после открытия вируса. Но американцы до сих пор считают это своей заслугой, а
европейцы — французов. Последние первыми опубликовали данные о вирусе, который
потом назвали ВИЧ, поэтому премия была присуждена именно им.
Какие еще существуют мифы и заблуждения
о жизни с ВИЧ?
Вадим Покровский: Основным
заблуждением по-прежнему остается убеждение, что ВИЧ болеют особые категории
людей (гомосексуалы и наркоманы). Это не так. Основная группа болеющих
ВИЧ-инфекцией — совершенно обычные люди, зараженные преимущественно при
контакте между мужчинами и женщинами, поэтому не надо думать, что кто-то вне
опасности. Есть заблуждение, что ВИЧ может передаваться через предметы или
через воздух, воду и пищу. Это все ерунда. Даже половым путем вирус не так
активно передается. Сифилис и гонорея более заразны. Еще вирус может передаться
от инфицированной матери ребенку, но у нас сейчас есть препараты, при приеме
которых ребенок не заразится и родится здоровым. Да, из-за того, что матери не
совсем правильно принимают лекарства, некоторое количество детей рождаются с
ВИЧ, и это печально. В том же детском саду об этом узнают, начинаются страхи и
испуги — вдруг этот ребенок кого-то покусает. При укусах ВИЧ тоже не
передается.
Существуют ведь и ВИЧ-отрицатели. Также
были новости о том, что на законодательном уровне хотят запретить отрицать существование вируса. Как можно отрицать очевидные
вещи?
Вадим Покровский: Это можно связать еще с историей открытия ВИЧ: когда
обнаружили первых больных СПИДом, было много теорий, с чего вдруг молодые люди
начали болеть саркомой и вот такой непонятной пневмонией. Некоторые ученые
стали очень жестко давить на то, что во всем виноваты факторы окружающей среды,
а никакой не вирус. По прошествии 30 лет мы знаем, что в течение 20 лет после
заражения у 95% инфицированных развивается СПИД. Только небольшая группа
переживает этот период — это люди с какими-то генетическими особенностями,
которые изучаются. Тогда этого не знали, и были ученые, которые боролись с
идеей вирусной этиологии (причины) СПИДа. Потом они достаточно хорошо
обосновались в Южной Африке и даже убедили президента в том, что ВИЧ нет, что
это выдумка белых людей, направленная на то, чтобы африканцы пользовались
презервативами и снижали свою численность. Расистский уклон появился у этой
теории. Но это очень понравилось руководству, так что никаких практических
мероприятий в течение многих лет не проводили. В результате Южная Африка сейчас
является самой пораженной страной.
Вред так называемых СПИД-диссидентов
очевиден. У нас есть конкретные случаи: ВИЧ-инфицированная женщина не принимает
препараты во время беременности, и ребенок рождается с вирусом. Виноваты в этом
как раз СПИД-диссиденты, которые убедили ее, что ВИЧ нет, что это выдумка фармацевтических
компаний, чтобы продать побольше лекарств. Поэтому и возникла идея запретить
инакомыслие в области ВИЧ-инфекции. Я думаю, что наказание за неправильное
мышление не поможет: будет формироваться секта, которую будут преследовать. Это
все может иметь отрицательные последствия, поэтому я думаю, что основная борьба
с ВИЧ-инфекцией — это все-таки просвещение, убеждение и образование.
Что конкретно сейчас происходит в России
в этой области?
Вадим Покровский: Наиболее слабое
место сейчас — попытки российских чиновников от здравоохранения приукрасить
свои победы над ВИЧ-инфекцией и успокоить население. Но таким образом они
снижают только настороженность людей касательно вируса, потому что создается
впечатление, что эпидемия пошла на спад. А на самом деле, эпидемия растет.
По данным Минздрава, в прошлом году прибавилось 85 тысяч новых случаев: если
человек заразился один раз, он останется зараженным на всю жизнь, поэтому общее
количество инфицированных у нас растет, даже несмотря на снижение числа новых
случаев на 5-8%. Это очень важно, поэтому беспокойство людей тоже должно
увеличиваться. Один из 25 молодых мужчин 30-40 лет инфицирован ВИЧ — риск
получить такого мужа или партнера очень высок. И это нужно понимать.