8 ноября 2016 года
состоялось очередное заседание Президиума Российской академии наук
Члены Президиума заслушали научное сообщение «Предиктивные технологии и возможности молекулярной генетики в репродуктивной медицине».
Докладчик — академик Марк Аркадьевич Курцер (РНИМУ им. Н.И. Пирогова).
Предиктивные технологии являются приоритетным направлением развития медицинской науки XXI века. Предиктивная медицина — это направление медицины, основной целью которой является выявление факторов риска заболевания для предупреждения его развития и лечения на ранних стадиях. На современном этапе главенствующую роль в предупреждении заболеваний отводится генетике, современные возможности которой позволяют оценить риск развития патологических процессов.
Задачами предиктивных технологий в репродуктивной медицине являются разработка и внедрение ранних профилактических мероприятий, позволяющих предупредить наступление беременности плодом с генетической патологией и рождение ребенка с врожденной наследственной патологией, предупредить развитие осложнений беременности.
В пренатальной диагностике за последнее время достигнуты большие успехи благодаря использованию инновационных методик. Показанием для применения методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) на сегодняшний день являются не только женское и мужское бесплодие, но и различные хромосомные и моногенные заболевания, носительство транслокаций, Rh-сенсибилизация, онкологические заболевания.
Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) в мире проводится уже более 20 лет. За это время, методы, применяемые в технологии дали возможность исследовать эмбрионы, как на хромосомном, так и на генном уровне. ПГД является передовым и перспективным направлением в клинической практике в плане исключения рождения генетически больного ребенка в рамках программы ВРТ. Большим преимуществом данной методики является исследование эмбриона до момента переноса его в организм матери. Профилактические мероприятия в рамках ВРТ сводятся к селекции и переносу единственного здорового эмбриона в полость матки.
В Перинатальном медицинском центре ГК «Мать и дитя» выполнено более 1200 программ ЭКО с ПГД, в том числе у пациентов с бесплодием и у фертильных пациентов. Группу фертильных пациентов составили пациенты с моногенными заболеваниями, транслокациями, инверсиями, с Rh-сенсибилизацией. В результате родилось 43 здоровых ребенка у пар с моногенными заболеваниями и 14 Rh-отрицательных детей у пар с тяжелой формой гемолитической болезни плода в анамнезе.
Широкое внедрение в клиническую практику нового метода — NGS (Next Generation Sequencing) позволяет исследовать все 46 хромосом эмбриона, что в несколько раз повышает частоту имплантации, исключить патологию по всем хромосомам одновременно с идентификацией «мелких» мутаций и мозаицизма. Принцип метода NGS принципиально отличается от других методов ПГД. Данный метод основан на определении последовательности нуклеиновых кислот, при этом используется генетический анализатор — секвенатор. Метод NGS позволяет улучшить эффективность процедур ЭКО в 1,5 раза.
То, что ПГД позволяет осуществлять не вероятностное прогнозирование, а однозначно с высокой степенью достоверности диагностировать у эмбрионов мутации, передаваемые от родителей детям, сделало ее привлекательной также для фертильных супружеских пар с высоким риском развития онкологического заболевания у потомства.
Одна из стратегических задач в современной онкогинекологии — сохранение и отсроченная реализация репродуктивной функции у пациентов с онкологическими заболеваниями. Многие злокачественные новообразования возникают у женщин в детородном возрасте до 40 лет. Статистика возрастной структуры онкологической заболеваемости за последние 10 лет свидетельствует об «омоложении» многих нозологических форм. В репродуктивном периоде у женщин наиболее часто диагностируются: рак шейки матки (РШМ), рак молочной железы (РМЖ), различные виды лимфом, лейкозы, меланома, злокачественные опухоли яичников, головного мозга, саркомы мягких тканей и костей, а также некоторые другие. Не снижается и заболеваемость злокачественными новообразованиями у детей и подростков — гемобластозами, опухолью Вилмса, герминогенными опухолями яичников, саркомой Юинга и другими. Среди больных, выживших после лечения злокачественных опухолей женских репродуктивных органов, 10% моложе 40 лет. На сегодняшний день большинство онкологов заботится в первую очередь о максимальной эффективности противоопухолевого лечения, что предполагает сиюминутный, максимально радикальный подход и быстрое начало терапии без размышлений о качестве будущей жизни пациентки. В случае благоприятного исхода заболевания в России пациенткам часто запрещается планировать беременность даже при сохранении репродуктивных органов со ссылкой на ухудшение дальнейшего прогноза, что не соответствует мировой практике. Разработка новых вспомогательных репродуктивных технологий предлагает целый ряд альтернатив для молодых онкологических больных.
Внедрение в работу методов витрификации ооцитов, эмбрионов, ткани яичника с проведением последующей трансплантации — методы глубокой заморозки тканей и клеток, позволяют сохранить и отсрочить реализацию репродуктивной функции при онкологических заболеваниях после стойкой ремиссии. Междисциплинарный подход к оказанию медицинской помощи пациенткам фертильного возраста с онкологическими заболеваниями заключается в ранней диагностики онкологического заболевания (сохранение жизни, здоровья, социальной активности), своевременной консультации репродуктолога с последующим забором биологического материала, лечении онкологического заболевания, реализации репродуктивной функции после стойкой ремиссии.
С 2009 по май 2016 в отделении ЭКО Перинатального медицинского центра был проведен забор материала у 38 пациенток с различными онкологическими заболеваниями. Средний возраст пациенток составил 27,9±10,0 лет. В результате, после переноса размороженных ооцитов, эмбрионов пациенткам при наступлении стойкой ремиссии произошло 12 родов и в настоящий момент у 3 пациенток прогрессирующая беременность.
У онкологических пациенток препубертатного возраста или не имеющих достаточно времени для получения зрелых ооцитов до начала терапии традиционная криоконсервация ооцитов представляется проблематичной по сравнению с замораживанием овариальной ткани. Криоконсервация позволяет сохранить кортикальный слой яичника, содержащий ооциты, перед оперативным или терапевтическим лечением. Мы витрифицировали ткань яичников у 12 пациенток. В мае 2015 года нами проведена лапароскопия, аутоортотрансплантация размороженной ткани яичника с обеих сторон, ушивание ткани яичника. При ультразвуковом исследовании у данной пациентки в мае 2016 года выявлен антральный фолликул (диаметром 9 мм).
Выявление мутаций в туморосупрессивных генах BRCA 1 (Breast Cancer gene one) и BRCA 2 (Breast Cancer gene two) позволяет диагностировать наследственный рак молочной железы и яичника. Для определения мутаций используется метод секвенирования в ДНК клеток периферической крови. Распространенность мутаций BRCA в популяции в целом составляет от 1/500 до 1/1000 женщин. Белки BRCA1 и BRCA2 связывают рецептор эстрогенов и репрессирует его транскрипционную функцию, сдерживая избыточную пролиферацию клеток молочной железы и других эстроген-зависимых органов. Наиболее высокий уровень экспрессии гена наблюдается в клетках молочной железы и яичников. У женщин с мутациями гена BRCA1 риск развития рака молочной железы составляет около 75% в возрасте до 50 лет, к 70 годам — до 85-90%. Риск развития рака контрлатеральной железы составляет 50% в 50 лет и 65% в 70 лет. Риск развития опухолей яичника составляет 29% в возрасте до 50 лет и 44% в 70 лет. При мутациях гена BRCA2 риск развития опухолей молочной железы ниже, чем при мутациях BRCA1, и составляет 65% (доля двустороннего РМЖ составляет 5-20%). В случае если у одного/обоих родителей выявлена мутация генов BRCA1 и BRCA2. Семейная пара должна пройти генетическое консультирование у сертифицированного специалиста генетика. Нами выполнено 369 исследований на вышеуказанные мутации и выявлено 6 пациенток с аномалиями в генах BRCA1 и BRCA2, одной пациентке проведено оперативное лечение (мастэктомия).
Обнаружение внеклеточной ДНК плода свободно циркулирующей в плазме матери позволило получить новый метод скрининга анеуплоидий плода — неинвазивный пренатальный тест (НИПТ). Концентрация внеклеточной ДНК плода в сыворотке беременной с 9 недель в среднем составляет 10% от общего объема внеклеточной ДНК. Процент фетальной фракции нарастает с увеличением гестационного срока. Исследования, проведенные совместно с академиком К.Г. Скрябиным, показали высокую эффективность НИПТ для диагностики хромосомных заболеваний, что помогло значительно снизить количество инвазивных процедур и устранить связанный с ними риск потери беременности. НИПТ также может быть полезным в качестве второго теста по результатам комбинированного скрининга, основанного на данных ультразвукового и биохимического исследований и возраста матери. Результаты исследований показали, что анализ свободноциркулирующей внеклеточной ДНК плода в крови матери с использованием таргетного секвенирования SNPs на хромосомах 13, 18, 21, X, и У и использование алгоритма NATUS является точным методом обнаружения аутосомных анеуплоидий, аномалий половых хромосом и триплоидии у плода с 9 недель беременности и может быть рекомендовано всем беременным в качестве высоко эффективного пренатального скрининга. За период с 2013 по май 2016 г. нами исследовано 4012 образцов крови, содержащей фетальную ДНК. В 63 наблюдениях (1,6 %) обнаружен высокий риск хромосомной патологии, в основном — трисомии по 21 хромосоме. У 60 из 63 пациенток проведена инвазивная диагностика и у 56 пациенток диагноз был подтвержден.
Таким образом, проведенные исследования позволяют рассматривать предиктивную медицину как направление, обеспечивающее сопряжение преимплантационной и пренатальной диагностики, репродуктологии, акушерства и гинекологии для разработки современных методов выявления и лечения патологических процессов. Развитие предиктивной медицины должно способствовать снижению заболеваемости, повышению качества жизни у населения.
В обсуждении доклада приняли участие:
ак. В.П. Чехонин, ак. Д.В. Рундквист, ак. М.В. Угрюмов, ак. А.И. Григорьев, ак. В.А. Черешнев, ак. В.Е. Фортов, ак. А.Г. Румянцев, ак. Л.А. Ашрафян, ак. Г.Т. Сухих, ак. В.А. Тутельян, ак. В.И. Стародубов.
На заседании рассмотрен вопрос о присуждении премии имени М.М. Ковалевского 2016 года (представление Экспертной комиссии и бюро Отделения общественных наук) члену-корреспонденту Николаю Ивановичу Лапину за серию работ «Проблемы социокультурной эволюции современной России и ее регионов: методология и результаты исследований. 1990-2015гг.». Выдвинут Учеными советами Института философии РАН и Института социологии РАН.
На заседании Экспертной комиссии присутствовали 9 членов Комиссии из 10. В соответствии с результатами тайного голосования большинством голосов (за — 7, против — 0, недействительных бюллетеней — 2) к присуждению премии имени М.М. Ковалевского 2016 года рекомендована кандидатура Лапина Н.И.
На заседании бюро Отделения общественных наук РАН присутствовали 11 членов Бюро из 18. В соответствии с результатами тайного голосования единогласно в президиум РАН представлен проект постановления о присуждении премии имени М.М. Ковалевского 2016 года Лапину Н.И.
В 2006 г. Лапин Н.И. инициировал создание Программы исследований социокультурной эволюции современной России (реализуется учеными НИИ и ведущих университетов 27 субъектов РФ), руководит ее осуществлением, внес значительный авторский вклад в разработку методологии исследований и анализ их результатов. Создал новое научное направление «Социокультурная компаративистика российских регионов», на базе которого образована межрегиональная научная школа. Полученные Лапиным Н.И. теоретические и прикладные результаты имеют существенное значение для развития социально-философских и социологических знаний о содержании эволюции современной России и ее регионов.
На заседании рассмотрен вопрос о присуждении премии имени Ф.Ф. Мартенса 2016 года (представление Экспертной комиссии и бюро Отделения общественных наук) д.ю.н. Владиславу Леонидовичу Толстых (Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет») за научную работу «Международные суды и их практика». Выдвинут Федеральным государственным автономным образовательным учреждением высшего образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет».
На заседании Экспертной комиссии присутствовали 7 членов Комиссии из 9. В соответствии с результатами тайного голосования единогласно к присуждению премии имени Ф.Ф. Мартенса 2016 года рекомендована кандидатура Толстых В.Л.
На заседании бюро Отделения общественных наук РАН присутствовали 11 членов Бюро из 18. В соответствии с результатами тайного голосования единогласно в президиум РАН представлен проект постановления о присуждении премии имени Ф.Ф. Мартенса 2016 года Толстых В.Л.
Научная работа Толстых В.Л. представляет собой первое в современной отечественной правовой науке системное исследование проблем теории и практики международного правосудия. В ней рассматриваются нормативно-правовые и институциональные элементы международного правосудия; его история и методология его изучения; процессуальные и организационные проблемы, возникающие в деятельности международных судов. Затрагивается достаточно широкий круг вопросов, связанных не только с международными судами, но и с различными институтами международного права, применяемыми этими судами.
Работа представляет собой значительный вклад в развитие отечественной науки международного права. Автору удалось обобщить достижения отечественной и зарубежной науки в области международного правосудия; осветить основные теоретические концепции; представить существующие дискуссии и показать их прикладное значение; сформулировать ряд глубоких выводов относительно природы и тенденций развития системы международного правосудия. Многие судебные решения и правовые концепции впервые излагаются на русском языке.
Научная работа может использоваться при преподавании и изучении курса международного права и специального курса, посвященного международному правосудию. Она также может выступать справочником для практикующих юристов и государственных органов при применении норм международного права.
Члены Президиума обсудили и приняли решения по ряду других научно-организационных вопросов.