Версия для печати
Вернуться к списку

СОВРЕМЕННАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ: ПРОБЛЕМЫ БЕЗОПАСНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

«Обеспечение безопасности пациента при операциях на сердце» — так назывался доклад, ставший главной темой заседания Президиума РАН 10 ноября 2015 года. Этот доклад сделал Владимир Ломиворотов, доктор медицинских наук, заместитель по научной работе директора Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения им. Академика Е.Н.Мешалкина Минздрава России.

Несмотря на увеличение тяжести оперируемых кардиохирургических пациентов за последние 15-20 лет, летальность в кардиохирургии значительно снизилась, и на сегодняшний день составляет около 1-2% при неосложненных случаях. По данным публикаций в медицинских изданиях за 1965 год, уровень летальности составлял около 15%.

Но, тем не менее, частота осложнений все же остается высокой. Мы научились хорошо лечить многие осложнения, еще недавно бывшие смертельными. Но предупреждать их появление мы пока не научились. Частота их появления до сих пор остается на весьма высоком уровне. Далеко ли мы ушли в нашем понимании, в наших возможностях профилактики и терапии этих осложнений? Поиск путей профилактики послеоперационных осложнений в кардиохирургии является тем фундаментом, на котором должна базироваться безопасность пациента при операциях.

Факторы риска в кардиохирургии многообразны. Это сердечная недостаточность, пожилой возраст большинства пациентов, выраженные сопутствующие патологии — сегодня трудно встретить пациентов без гипертонии, сахарного диабета, легочных болезней и многих других патологий. Огромное значение имеет также «энергетика» организма пациента до и после операции, определяющая его способность справиться со всеми перегрузками, связанными с вмешательством. Исследователи задались целью определить вклад различных факторов в энергетические потребности организма после кардиохирургических вмешательств.

Обширная операция на сердце — это огромный стресс для организма. Реакция на нее очень древняя — «беги или дерись». Это выброс группы гормонов — катехоламинов, глюкокортикоидов, вызывающих гипергликемию. При операциях, проводимых в условиях искусственного кровообращения, практически всегда возникает системный воспалительный ответ, обусловленный выбросом большого количества цитокинов, частично ответственных за развитие большей части осложнений.

Одним из самых частых и серьезных осложнений является острая сердечная недостаточность, она представляет большую проблему и является причиной 20% летальных исходов при осложнениях. Процесс развития синдрома «низкого сердечного выброса» может стать обратимым при своевременном медикаментозном лечении или при использовании механических средств поддержки кровообращения. Современная медицина выявила много спорных аспектов в применении тех или иных препаратов или механических воздействий — в частности, внутриаортальной баллонной контрпульсации, когда производится механическое нагнетание крови в аорту с помощью специального медицинского оборудования (насоса), что способствует увеличению кровотока в коронарных артериях. Этот метод при выраженной сердечной недостаточности с кардиогенным шоком многие специалисты считают противопоказанным.

Другой альтернативой при острой сердечной недостаточности является применение нового класса препаратов, в частности — левосимендана. В Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина оценили эффективность его применения при осложнениях в послеоперационном периоде и обнаружили, что этот препарат не только способствует защите миокарда, но и способствует достоверному снижению длительности пребывания послеоперационных пациентов в палате реанимации.

Другим частым осложнением после кардиологических операций является фибрилляция предсердий. Прежде всего, она увеличивает риск инсульта, сопровождается нестабильной гемодинамикой, увеличивает отдаленную смертность. Для ее профилактики используют бета-блокаторы, однако их использование связано с определенным риском, зависящим от состояния печени пациента.

Другим, куда более безопасным методом профилактики считается использование рыбьего жира. Эту версию также проверила группа исследователей из НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина. Однако достоверных различий в состоянии пациентов получавших или не получавших эту биологическую добавку, выявлено не было. По мнению группы исследователей, появление симптома фибрилляции предсердий является лишь «верхушкой айсберга» и требует дальнейших исследований причин и методов предупреждения.

Еще одна серьезнейшая группа осложнений — это различные неврологические расстройства, в частности, инсульт. Для этого главным фактором риска является возраст пациента. Операция с применением искусственного кровообращения сама по себе оказывает целый ряд воздействий — таких, как длительная перфузия, эпизоды гипотонии, эмболизации мозговых сосудов, гипергликемия, которая также является повреждающим фактором. На сегодняшний день среди методов защиты головного мозга одним из наиболее эффективных считается гипотермия — искусственно вызванное снижение температуры тела для уменьшения интенсивности обмена веществ во всем организме или в отдельных органах. Хотя, тем не менее, специалисты все же признают, что абсолютной защиты от таких осложнений она все равно не дает. Нужны дальнейшие исследования, поиск путей и методов решения. Применение ингаляционной анестезии также способствует снижению рисков.

Человеческий фактор в обеспечении безопасности пациента был и остается одним из главных. Успех оперативного вмешательства и безопасность пациента зависит не только от профессионализма хирурга, но и от профессионализма анестезиолога, и даже от того, как долго он находится в операционной рядом с пациентом — чем дольше, тем спокойнее. Были приведены такие цифры: если анестезиолог заходит в операционную редко — число осложнений у его пациентов доходит до 10%, а если он заходит туда часто или постоянно присутствует — то 1,4%. Что же касается хирурга, то если он делает меньше 100 операций в год, то к такому хирургу лучше не обращаться.