Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, президент Общества офтальмологов России, он стал разработчиком концепции развития целой отрасли, начиная со времен ее основоположника Гиппократа — и на несколько тысячелетий после него. «Я здесь выступаю как пророк в своем отечестве, — улыбается Христо Периклович, — потому что, во-первых, знаю ситуацию, а во-вторых, каждый грек немного философ». С нашим изданием он поделился своими мыслями на этот счет
По приметам
— Христо Периклович, коллеги говорят, что вам удалось как-то классифицировать всю историю мировой медицины?
— Можно и так сказать. Мне всегда была интересна эта тема, ведь понять перспективы развития своей специальности можно, только понимая основной вектор развития всей медицины. Дело в том, что за последние тысячи лет, при всем различии в подходах, средствах и методах диагностики и лечения, медицина развивалась по одной схеме. Я бы назвал ее попытками понять работу человеческого организма по внешним визуальным признакам.
Походка, осанка, изменения на коже, слизистых, характер дыхания и сердцебиения — все это было для врача важными характеристиками состояния человека, и именно через эту визуальную информацию он делал свои заключения. При этом, пытаясь расшифровывать болезни, врачи всегда интересовались, что же в это самое время происходит внутри организма. Но заглянуть туда долгие годы не удавалось.
— А во время операции?
— Здесь есть свои недостатки: во-первых, во время операции можно наблюдать только узкую зону врачебного вмешательства; а во-вторых, они всегда делались у пациентов с выраженными изменениям организма. Был и другой вариант — возможность изучать системы и органы на неживом организме. Но это давало совершенно иную картину, ведь живой человек — это другой мир, принципиально отличный от мира мертвого.
— Как же раньше судили о внутреннем мире человека?
— По косвенным признакам. Слушали шумы в области сердца, легких или смотрели анализы. Но анализ тоже не всегда информативен. Жидкость, которую мы используем для анализа, третична или четвертична от функции исследуемого органа: по ходу движения эти жидкости претерпевают массу преобразований. Иначе говоря, внутренний мир человека был, в сущности, закрыт.
И лишь в последние десятилетия появились возможности видеть внутренний мир живого организма. Это разнообразные ультразвуковые сканеры, томографы, установки на ядерно-магнитном резонансе — замечательные устройства, открывшие дверь в новый век медицины.
— Но сначала был все-таки рентген.
— Да, конечно, и это стало важнейшей вехой в развитии медицины, первым окошком в наш внутренний мир.
Однако на сегодня это малоинформативный прообраз современных приборов. Его недостаток — в неподвижной картинке с отсутствием деталей, с низким разрешением, в то время как новые системы дают возможность наблюдать организм в движении — скажем, работающее сердце с клапанами, когда мы видим, как функционируют створки клапана, какой мощности кровоток. Мы можем увидеть не только функцию органа в нормальных условиях, но и его работу при определенных динамических нагрузках — физических, пищевых, эмоциональных. Каждая из них заставляет организм работать по определенным, известным нам программам. И в результате мы можем «живьем» наблюдать, как это все меняется в разных стадиях и фазах болезни. Именно эта возможность созерцать внутренний визуальный мир человека будет определять ближайшие несколько сотен лет развития мировой медицинской науки. Сегодня мы уже видим пятое поколение приборов, и каждое существенно и качественно отличается от предыдущего. Они дают все большее разрешение, лучшее качество картинки, возможность трансформации. Идет непрерывное совершенствование этих методов, и оно будет происходить еще очень долго. Одновременно станет развиваться новая теория. У нас открывается новая ресурсная возможность, которая требует, с одной стороны, научных исследований, с другой — сопоставления этих исследований со старыми знаниями. В результате будут рождаться новые гипотезы, представления, идеи. Это теория с качественно другим подходом к решению биомедицинских задач. Сегодня мир увлечен именно таким содержанием.
Окно в микромир
— Так это и есть содержание медицины отдаленного будущего?
— Нет, это лишь вторая стадия ее развития. Я полагаю, что в будущем нас ожидает погружение в микромир живого организма, что станет третьей стадией эволюции мировой медицины. Как мы знаем, на рубеже прошлого века появились первые работы по физике микромира — Эрнеста Резерфорда, Нильса Бора, которые открыли совершенно новое пространство. Всем стало понятно, что физика Ньютона — частный случай, а мир гораздо шире. Открытие микромира подарило человечеству современные компьютеры, мобильную связь.
Сегодня благодаря микроскопированию в биологии микромир — уже не тайна за семью печатями. Однако все это, опять же, исследования не на живом человеческом организме. До последнего времени практической медицине была недоступна возможность работать под микроскопом на живом организме. Пионером здесь стала такая прорывная область медицины, как офтальмология, которая впервые в истории медицинской науки перешла рубеж визуального мира и шагнула в микромир, применив знания о нем на практике. Именно она показывает, как в свое время рентгеновское излучение, дальнейший путь развития медицины.
— Что это дает пациенту? Ради чего нужно «залезать» в его микромир?
— Значимость этого шага очень велика. Вот вам небольшое сравнение. Когда мы наблюдали человека внешне, скажем, пальпировали живот и пациент при этом чувствовал боль, то врач должен был определить, с чем связана эта боль, — с кишечником, желудком или селезенкой, аппендицит это, холецистит или, скажем, гинекологические болезни. При этом всегда нужно было делать поправку на загадки, связанные с индивидуальностью организма. Учесть их, не видя внутреннего мира, было крайне тяжело. В результате врачи вынуждены были делать больному срединную лапаротомию — вскрывали всю брюшную полость, чтобы во время операции пересмотреть все органы, уточнить диагноз, обнаружить болезнь и ликвидировать ее. И все это ради того, чтобы в итоге удалить, например, желчный пузырь. Но операционная травма, связанная с удалением желчного пузыря, заживает в течение нескольких дней, а травма, полученная в результате вскрытия брюшной полости, — месяцами. Современное оборудование позволяет детально увидеть содержимое брюшной полости, не проникая в нее. Это дает возможность точно определить болезнь. Следующим шагом делается лапароскопическое вмешательство: крошечный разрез в районе желчного пузыря, через который производятся необходимые манипуляции. После этого человек восстанавливается за несколько дней. Такова цена возможности познания внутреннего мира — это качественно иной уровень медицины. Однако понимание микромира переносит нас на новый, еще более высокий уровень, когда классическое понятие хирургии может полностью исчезнуть.
— Как это?
— Поясню. Что такое оперативное вмешательство?
Это разрез. Недаром говорят: «Большой хирург — большой разрез». Это обязательное наложение швов. Это боль, перевязки, снятие швов, реабилитация. В офтальмологии мы ушли от разрезов, швов и всех связанных с ними проблем. Операции проводятся через микропроколы, которые не требуют зашивания, ухода за раной. Это значит, пациенту не нужно находиться в стационаре, и послеоперационный период практически не требует реабилитации.
Через час после такой операции, если здесь вообще уместно это слово, человек может самостоятельно, без чьей бы то ни было помощи, отправиться домой или по делам. Это своего рода станция по ремонту организма: заехал на 15–30 минут, поправил здоровье — и поехал дальше. Все это дает освоение микромира живого человека.
— Какая-то фантастика!
— Сегодня наша диагностическая аппаратура позволяет видеть микроны — скажем, лазерный сканер сканирует сетчатку с шагом в три микрона. И мы научились эти поврежденные болезнью микроны с сетчатки удалять. Есть такая патология, когда поверхность сетчатки начинает фиброзироваться, перерождаться в рубцовую ткань, стягивать и отслаивать сетчатку. Мы начали искать способы справиться с этой проблемой. Были разработаны специальные оптические насадки на микроскопы, с помощью которых мы выходим на поверхность сетчатки, прокрашиваем ее специальными красителями, которые четко показывают пораженную ткань, береминструмент, через прокол в 0,5 мм входим в глаз и делаем эту манипуляцию. Соответственно, инструмент еще тоньше. Можете себе такое представить?
За пределами восприятия
— Как же хирург может удержать столь тонкий инструмент?
— Эти манипуляции показали нам, что возможности руки хирурга не безграничны. Микронные манипуляции — это ее предел. С этого уровня для того, чтобы обеспечить дальнейший прогресс, нужны умные автоматы. Приборы, которые позволяют манипулировать с точностью до супертонких вещей. Здесь оказались незаменимы лазерные системы, которые программируются и управляются математикой. Скажем, при таких патологиях, как близорукость, дальнозоркость, астигматизм, оптика глаза несовершенна и ее надо нормализовать, а для этого ее нужно изменить, как бы переточить. Мы берем роговицу, фиксируем ее тончайшей присоской и с помощью лазера обрабатываем поверхность, так же как на станке — стекло для очков.
Таким образом, мы нормализуем ее и делаем ровно такой, какая нужна этому глазу, чтобы видеть нормально. Так вот, чтобы снять одну диоптрию, надо убрать поверхность толщиной в 14 микрон. Это делает эксимерный лазер, у которого энергия настолько велика, что попадая на органическую поверхность, она сдувает слой клеток, как ветер — пыль с мостовой. Только облачко появляется над роговицей — и слой ненужных клеток улетучивается. Это делается под контролем автоматических систем. Сейчас появились фемтосекундные лазеры, воздействующие на глаз крошечные доли секунды, в течение которых концентрируется высокая энергия. Они не разрезают, а как бы раздвигают ткань.
При этом травматизм практически нивелируется. Разрушения, вызываемые в ткани, настолько малы, что организмом вообще не улавливаются.
Нет боли, а это универсальный сигнал неблагополучия. Нет воспаления, а это универсальный ответ на повреждение. Мы как бы обманываем биологические законы природы. Это настолько тонко, что мы фактически оказываемся за пределами тонкости биологического восприятия. Организм воспринимает такое вмешательство как естественный физиологический обмен клеток. В пределах того, что в норме часть клеток ежедневно умирает и заменяется новыми. Поэтому, конечно, это уже не хирургия. Или, если хотите, хирургия будущего. Но в офтальмологии она уже стала частью нашей жизни.
— Например?
— Есть такая патология сетчатки, когда возникает ее микронный отек. Существует лекарственное вещество, или биологический фактор VJF, который контролирует проницаемость сосудистой стенки и рост молодых сосудов. Но для того чтобы получить нужную концентрацию любого лекарства в глазу, нужно съесть дозу в тысячу раз больше, чем это необходимо для глаза. Остальное растекается по всему организму, которому это совсем не нужно. Однако именно так работают большинство современных лекарств. Например, если необходимо снять спазм сосудов сетчатки, то мы травимся целиком — портим почки, печень, засоряем кровь. Это можно сравнить с лапаротомией, когда вскрывали брюшную полость, чтобы выяснить, где же болит. Мы придумали способ решения проблемы. С помощью прокола в 0,33 мм проникаем в глаз и вводим нужную микродозу прямо на сетчатку, получая целенаправленный эффект в тысячу раз выше, чем при приеме внутрь. Это однократная манипуляция, которая излечивает недуг — и не вредит всему организму.
— Однако микромир — это своя философия, своя система подходов, которых пока нет.
— Да, это новый микрокосм, принять и понять который готовы не все. Но этот этап обязательно наступит.
Он ознаменует настоящую революцию в мировой медицине, когда лечение болезни уже не будет связано с такими неприятными вещами, как боль, кровопотери, мучительное восстановление после операции. Это будет не больно, локально и адресно. Адресный подход открывает принципиально новые возможности. Однако такая суперадресность не есть суперцель.
— Какова же суперцель?
— Понять взаимосвязи в человеческом организме.
Самое интересное, что универсальность организма заключается не столько в тонкости построения структур и их последовательностей, сколько в связях. В организме систем не так уж много — десяток-другой. А вот связей между ними — миллионы. На самом деле человек — это и есть клубок связей, расшифровать которые тысячелетиями стремится вся мировая медицина. Наш организм — как автомобиль, у которого есть системы сгорания топлива, трансмиссии, охлаждения, но по отдельности это все стоит, а вот ехать может лишь благодаря тому, что эти системы взаимосвязаны. В человеке все намного сложнее, чем в любой машине. Эти связи уникальны, их различные сочетания дают совершенно новые качества, в том числе и при болезни. И микрохирургия открыла новые возможности в их понимании.
Когда мы стали заниматься оптикой глаза, перетачивать поверхность роговицы, то получили феномен не стопроцентного, а 150-, 200-процентного зрения. В чем дело? Оказывается, у нашего глаза имеются естественные оптические аберрации, которые снижают остроту зрения, и если эти аберрации убрать, т.е. сделать шлифовку поверхности более тонкой, чем ее придумала природа, то мы получим качество зрения в два раза выше.
Суперзрение.
— Неужели без потерь?
— В том-то и дело, что при этом начинает утрачиваться качество других функций. Хуже адаптация, сумеречное зрение, плохо переносятся засветы, страдает контрастность. Оказалось, что зрительные функции сбалансированы в такой универсальный орган, как человеческий глаз, но эта универсальность достигается за счет того, что потенциальные возможности каждой отдельной функции несколько принижены, и за счет этого высвобождаются ресурсы для реализации других функций. Универсальность нашего организма определяется не стопроцентной реализацией каждой отдельной функции. И наше зрение — лишь один из примеров. Для врача крайне важно это осознать. Наша цель — вовсе не создание суперрезультата по одной отдельной функции. Это должен быть результат, оптимальный для сохранения универсальности органа и организма в целом.
Пока до этого нам очень далеко. Мы как первобытный человек, который ходит вокруг космического корабля и пытается понять, что это и откуда прилетело. Только для сегодняшней медицины такой корабль — это сам человек как биологическая система. Мы веками ходим вокруг него и пытаемся понять, кто он, как устроен, кем и с какой целью.
В рамках эксперимента
— Кем же?
— Назовем это природой, хотя не очень понятно, что это значит. Я нередко об этом думаю, но ответа не знаю.
Когда люди проводят эксперименты с использованием мышей, они часто их окрашивают в разные цвета. А теперь посмотрим на человечество, среди представителей которого есть белые, черные, желтые. И все они в разных фазах развития — социального, политического, интеллектуального. Вам это ничего не напоминает?
— Не обидно осознавать себя частью чьего-то эксперимента?
— Мне — нет. Ведь мы, создавая все более сложные биотехнологические системы, совершенствуя компьютеры, занимаемся тем же самым — пытаемся понять, как будут вести себя саморазвивающиеся системы. Нам это интересно, а любопытство, без сомнения, движет прогресс.
— Не кажется ли вам, что врачи, окруженные все более сложными и тонкими приборами, нередко перестают замечать конкретного пациента?
— С одной стороны, это вполне естественная вещь.
Дело в том, что с появлением новых приборов и приспособлений для врача все большую ценность начинает представлять не выслушивание субъективной информации от больного, а объективные результаты обследования.
Раньше разговор с больным занимал огромную часть врачебного времени, потому что был основным источником информации о болезни. Теперь же все больше объективной информации врач получает с помощью приборов, анализов. А любой врач стремится к достоверности.
Аппаратно-аналитический сектор расширяется, сектор разговорный сужается, и это нормально. Однако вы правы: есть риск за такими источниками информации забыть о пациенте, перестать его замечать. Человеческие отношения между врачом и пациентом должны всегда оставаться главным содержанием медицины. Если не возникло доверительных отношений, лечение не может быть достаточно успешным. У меня есть заповедь: если я чувствую, что пациент не полностью мне доверяет, то в операционную не пойду. Лучше еще какое-то время потратить на беседу, убедить человека, расположить к себе, потому что вера больного в своего доктора — важная часть успеха. Хороший врач — это всегда хороший психолог. И в этом смысле клятва Гиппократа не устаревает никогда. Как бы ни менялись времена и методики, главным в медицине должны оставаться любовь к пациенту и искреннее желание ему помочь.